В настоящее время необходимость четкой правовой регламентации лечебной деятельности обусловлена многообразием форм оказания медицинской помощи населению, появлением наряду с государственными муниципальных и частных медицинских услуг.
В конце XX в. в России произошел переход к новой экономической формации. Были приняты Конституция (1993 г.) и ряд законов, регламентирующих медицинскую деятельность: Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан (1993 г.), Закон РСФСР о санитарно-эпидемиологическом благополучии населения (1991 г.), Закон РФ о трансплантации органов и (или) тканей человека (1992 г.), Закон о медицинском страховании граждан в РСФСР (1992 г.), Закон РФ о защите прав потребителей (1992 г.), Закон о судебно-экспертной деятельности в России (2001 г.) и др.
Врачевание есть диагностика и лечение болезней. Медицинские работники имеют дело с организмом человека, функции которого исключительно сложны, многообразны и во многом еще не до конца изучены. Предсказать его возможные индивидуальные реакции на лечебные мероприятия трудно. Медицине известно более 10 тыс. различных болезней и свыше 100 тыс. клинических симптомов. Вряд ли можно усвоить весь этот громадный объем знаний. К тому же у разных болезней часто наблюдаются схожие симптомы. Встречаются случаи атипичного (необычного) течения болезни, резко отличающиеся от книжного образа (учебника или руководства). Да и самому врачу далеко не всегда легко за короткий отрезок времени принять ответственное решение. В связи с этим в практике врачебной деятельности даже при самом добросовестном отношении врача к своим обязанностям возможны ошибки в диагностике и лечении. За неправильные действия и различные упущения в работе медицинский персонал может быть привлечен к дисциплинарной и уголовной ответственности.
Лечение – совокупность медицинских мероприятий, направленных на ликвидацию болезненного процесса, восстановление нарушенных функций, нередко – на спасение жизни. Его эффективность во многом зависит от правильности диагностики. При тяжелом состоянии больного врач не вправе откладывать лечение до окончательного прояснения диагноза. Он должен принимать срочные меры для поддержания и нормализации важнейших функций организма – деятельности сердечно-сосудистой системы, органов дыхания и т.п. Общее правило: чем раньше начато лечение, тем оно эффективнее.
Дела по обвинению врачей в профессиональных упущениях и ошибках заводят обычно по жалобам больных, их близких и родственников в органы прокуратуры и здравоохранения. Обвинения: неправильное лечение, ошибочная диагностика заболевания, несвоевременность или неправильное проведение операции, грубость и невнимательность медицинского персонала (ятрогения) и др. В основе жалоб часто лежит психологическая реакция на смерть близкого человека, особенно при ее неожиданном наступлении во время операции или от болезни, которая родственникам казалась не опасной.
Несмотря на новейшие достижения медицины в профилактике и лечении болезней еще нередки случаи, когда лечение не приводит к желаемому результату (медики оказываются бессильны). Однако встречаются ситуации, когда неблагоприятный исход болезни (травмы) может быть обусловлен ошибками или неправильными действиями врача, так или иначе повлиявшими на ее течение.
Правосудие подходит к привлечению врачей к уголовной ответственности очень осторожно и внимательно, о чем свидетельствует большой процент прекращенных врачебных дел. Вместе с тем действующее законодательство направлено против признания непогрешимости врачей и предусматривает привлечение их к ответственности за врачебные правонарушения. Врач должен отвечать перед законом на общих основаниях.
Упущения врача не только причиняют вред больному, но и подрывают доверие к здравоохранению в целом. Врач обязан отвечать за все те неправильные действия, которые совершил по неосторожности, небрежности, преступному легкомыслию, а также в результате намеренных злоупотреблений. Он не имеет права прятаться за широкую спину медицинской науки, если в действительности ход лечения зависел от него самого.
В связи со сказанным необходимо определить и сформулировать основания уголовной ответственности за ненадлежащее оказание медицинской помощи.
По мнению видного российского ученого-юриста, заслуженного деятеля науки РФ, доктора юридических наук, профессора М. И. Ковалева, эта ответственность должна наступать только при наличии следующих трех условий.
1. Если действия данного медработника в рассматриваемом конкретном случае были объективно неправильными, находящимися в противоречии с общепризнанными и общепринятыми правилами медицины.
К действиям медработника (правильным либо неправильным) по оказанию помощи больному относят не только назначение и проведение всех видов лечения (режим, диета, медикаментозная терапия, оперативные вмешательства, физиопроцедуры и пр.), но и решение вопросов госпитализации, выписки, транспортировки в лечебное учреждение, перевода в другую больницу, направления на консультацию и т.п. От принятия решения на одном из перечисленных этапов зависит успех или неудача всего последующего лечения.
Действия медработника неправильны в том случае, если он не выполнил каких-то обязательных, известных в медицине требований. Например, при переливании крови не определил групповую и резус-принадлежность крови донора и реципиента, не сделал биологическую пробу и пробу на индивидуальную несовместимость лекарственных средств, при операции по поводу травмы живота не произвел тщательную ревизию органов брюшной полости, необоснованно превысил установленную дозировку лекарственного вещества или нарушил требования относительно его введения, без достаточного основания допустил существенные отступления от схемы или принципов лечения определенной болезни и т.д.
В процессе лечения больного врач, постоянно учитывая особенности течения заболевания (травмы), вынужден принимать те или иные решения, которые могут оказаться правильными либо неправильными, так как существует множество методов лечения болезни. Если из нескольких равноценных методов лечения болезни, принятых в современной медицине, он остановился на каком-то одном, действия его являются правомерными.
2. Если медицинский работник в силу полученного им образования и занимаемой должности осознавал, что его действия являются неправильными и потому могут причинить вред больному.
Важнейшим принципом уголовного права является установление уголовной ответственности только при наличии вины. Вина есть психическое отношение лица к совершенному им общественно опасному деянию, которое проявляется в виде умысла или неосторожности, и к его общественно опасным последствиям. Как правило, врач согласно своему служебному положению стремится спасти жизнь больному: восстановить его здоровье, действуя в соответствии с собственным опытом, знаниями, умением. Он, зная о наступлении неблагоприятного исхода при тяжелом состоянии больного, не прекращает оказывать ему медицинскую помощь. Врач всегда убежден, что действует во благо больного. И если проведенные мероприятия оказываются объективно неправильными, он сам нередко это не осознает.
Уголовная ответственность за такие неправильные действия может наступить лишь в случаях, когда медработник в соответствии с полученным им образованием и занимаемой должностью обязан был осознавать неправильность своих действий, понимать, что они находятся в противоречии с правилами медицины и способны привести к неблагоприятным последствиям для больного.
Обязанность сознавать неправильность тех или иных действий предполагает также, что данный медработник обладает определенной суммой знаний и навыков, позволяющих принять верное решение в сложившейся обстановке, правильно выполнить показанные в данном случае и доступные ему манипуляции, в сомнительных случаях – обратиться к руководствам, учебникам, справочной литературе, консультации более опытных специалистов, т.е. сделать все, чтобы исключить возможность неправильных медицинских действий. Если этого не сделано, налицо ненадлежащее выполнение им своих прямых обязанностей, что служит одним из оснований для наступления уголовной ответственности.
3. Если объективно неправильные действия способствовали (прямо или косвенно) наступлению неблагоприятных последствий – смерти больного или причинению существенного вреда его здоровью.
Существенный вред здоровью – повреждение, адекватное тяжкому либо средней тяжести вреду здоровью. Легкий вред здоровью, возникший при аналогичных обстоятельствах, может расцениваться как проступок, влекущий за собой дисциплинарную ответственность.
Различают две формы связи между действиями медработника и неблагоприятным исходом. В одних случаях расстройство здоровья или смерть являются прямым следствием неправильных медицинских действий (например, случайное повреждение какого-либо органа во время операции, оставление инородного тела в операционной ране, перепутывание лекарственного вещества и т.п.). В других – неправильные действия (неполноценное лечение, отказ в госпитализации и др.) обусловливают снижение эффективности оказываемой медицинской помощи, что приводит к естественному неблагоприятному течению болезненного процесса и наступлению вредных последствий.
Не одинаковы при этом и основания уголовной ответственности: в первом случае она наступает за прямо причиненный вред здоровью или смерть, во втором – за непредотвращение вредных последствий или непринятие должных мер к их устранению.
Для наступления уголовной ответственности каждое из перечисленных условий является необходимым, а все они вместе – достаточными. При отсутствии хотя бы одного из них ответственность исключается. Так, медицинский работник не несет юридической ответственности при неблагоприятном исходе болезни, если его действия были правильными и он сделал все, что следовало сделать в данной ситуации, а также если он не мог предвидеть, что его действия являются неправильными; если при объективно неправильных действиях вредные последствия не наступили или причинная связь между его неправильными действиями и наступившими неблагоприятными последствиями отсутствует.
Установление наличия или отсутствия каждого из перечисленных условий в конкретном расследуемом деле невозможно без применения специальных познаний в медицине, поэтому проведение судебно-медицинской экспертизы в таких делах обязательно, а ее заключение имеет первостепенное значение.
Юридическая ответственность врача за правонарушения в профессиональной деятельности – широкое понятие, включающее в себя уголовную, гражданско-правовую, материальную и дисциплинарную ответственность.
Врачи несут уголовную ответственность за преступления, которые предусмотрены ст. 14 УК, где указано, что преступлением признается виновно совершенное общественно опасное деяние, запрещенное уголовным законом под угрозой наказания. Общественно опасным считается деяние, которое причиняет или создает возможность причинения ущерба объектам, охраняемым уголовным законом. К числу таких объектов относится здоровье человека. Поэтому применительно к медицинским работникам их профессиональное преступление – это деяние (как активное действие, так и бездействие), которое наносит вред здоровью граждан или создает возможность его причинения.
Закон предусматривает две формы вины: преступление умышленное или совершенное по неосторожности. Умышленное преступление может быть совершено с прямым или косвенным умыслом. О прямом умысле говорят в том случае, когда виновное лицо сознавало общественную опасность своих действий (бездействия), предвидело возможность или неизбежность общественно опасных последствий и желало их наступления. В профессиональной медицинской практике такие преступления крайне редки.
Если виновное лицо сознавало общественную опасность своих действий (бездействия), предвидело, но не желало ее наступления, хотя сознательно допускало это или относилось к ним безразлично, речь идет об умышленном преступлении, совершенном с косвенным умыслом.
Неосторожное преступление может быть совершено по легкомыслию или небрежности. В первом случае (преступное легкомыслие) виновное лицо предвидело возможность наступления общественно опасных последствий своих действий (бездействия), но легкомысленно, без достаточных к тому оснований рассчитывало на их предотвращение. Во втором случае (преступная небрежность) виновное лицо, хотя и не предвидело возможности наступления таких последствий, однако при необходимой внимательности и предусмотрительности должно было и могло их предвидеть.
На практике преступная небрежность нередко связана с невежеством, медицинской неграмотностью. Бытует неверное мнение, что незнание своих обязанностей не влечет за собой уголовной ответственности. Однако получая диплом врача, молодой специалист не только приобретает право заниматься врачебной деятельностью, но и берет на себя обязанность делать это квалифицированно.
Не считается преступлением случайное невиновное причинение вреда, несчастный случай в медицине. Деяние признается совершенным невиновно (случайно), если совершившее его лицо не осознавало общественной опасности, не предвидело его общественно опасных последствий и по обстоятельствам дела не должно было или не могло их предвидеть.
Судебно-медицинская экспертиза при расследовании уголовных дел о профессиональных правонарушениях медицинских работников трудна. Во-первых, достаточно сложно провести ретроспективную оценку состояния здоровья человека; во-вторых, тяжело оценить индивидуальную реакцию больного организма на проводимое лечение, его своевременность, полноту и эффективность; в-третьих, непросто решить поставленные следователем вопросы по документам, не имея возможности полноценно обследовать пациента или его труп.
Вопросы, решаемые судебно-медицинской экспертизой:
I. Насколько правильно и своевременно диагностировано имевшееся у пациента заболевание или повреждение?
2. Насколько верно, своевременно, полно и эффективно осуществлялось лечение больного или пострадавшего?
3. Существует ли связь между неблагоприятным исходом и характером диагностики и лечения?
4. Каким мог быть исход при правильной и своевременной диагностике, а также при полноценном лечении?
5. Есть ли недостатки в обследовании, диагностике и лечении больного или пострадавшего? Если да, то в чем они заключаются?
В зависимости от характера вопросов и патологии, которая была у пациента, в комиссию экспертов приглашаются квалифицированные врачи той или иной специальности, имеющие не только достаточные теоретические знания, но и большой опыт практической врачебной деятельности.
Если экспертиза назначается, когда в результате лечения последовала смерть и к моменту проведения экспертизы умершего успели захоронить, основными ее объектами, как правило, становятся подлинники различных медицинских документов: истории болезни, амбулаторной карты, медицинской книжки, протокола вскрытия трупа (патолого-анатомического или судебно-медицинского) и др. В ряде случаев данные материалы дополняются гистологическими препаратами внутренних органов умершего, прижизненными и посмертными рентгенограммами, образцами крови, взятой для лабораторных исследований, и т.д. Если труп не захоронен, то возможно повторное вскрытие. Иногда возникает необходимость вскрытия после эксгумации.
Целенаправленное изучение объектов экспертизы должно заканчиваться тщательной, всесторонней и объективной оценкой полученной информации.
По результатам проведенных экспертиз комиссия экспертов составляет заключение, которое содержит описание всех проведенных исследований и завершается научно аргументированными выводами, представляющими собой ответы на вопросы следователя.
При расследовании уголовных дел, возбужденных по фактам неоказания медицинской помощи, незаконного производства аборта медицинским персоналом, незаконного врачевания, нарушения правил, установленных в целях борьбы с эпидемиями, и в ряде других случаев, также появляется необходимость осуществления судебно-медицинской экспертизы. Она проводится обычно в соответствии с требованиями, предъявляемыми к экспертизе лечебной деятельности.