Судебно-медицинское исследование трупов новорожденных

Судебно-медицинская экспертиза в России

Сложность судебно-медицинской экспертизы новорожденных заключается в том, что практически во всех случаях отсутствуют предварительные сведения об обстоятельствах смерти младенца, мать чаще всего неизвестна, свидетелей нет и от заключения судебно-медицинского эксперта зависит ход предварительного расследования. При судебном разбирательстве, если мать найдена или известна, экспертное заключение оказывает значительное влияние на приговор.

Необходимость проведения судебно-медицинского исследования трупа новорожденного возникает в следующих случаях:

– если труп младенца неизвестной матери обнаружен в выгребной яме, мусорном бачке, на чердаке, в подвале, в лесу, извлечен из воды и т.д. (такие варианты наиболее часты);

– если мать известна, но она не состояла на учете в женской консультации, а ребенок родился мертвым или умер вскоре после рождения без присутствия медицинского персонала;

– если есть жалобы на неправильное ведение родов в родильном доме при наличии повреждений на теле ребенка или матери.

По факту обнаружения трупа обычно возбуждается уголовное дело, при этом для выяснения всех обстоятельств случившегося необходимо разыскать мать ребенка и сопоставить ее показания с результатами судебно-медицинского исследования трупа. Последний нередко бывает завернут в пеленки, куски материи, бумагу и другие материалы. Их тщательный осмотр может помочь в поисках матери младенца.

Судебно-медицинскому исследованию подлежат трупы новорожденных с массой тела свыше 1000 г и длиной тела более 35 см при наличии постановления правоохранительных органов. Чтобы понять основные вопросы, решаемые при судебно-медицинском исследовании трупов плодов и новорожденных, следует знать анатомо-физиологические особенности их развития.

После оплодотворения, т.е. слияния половых клеток – мужской (сперматозоида) и женской (яйцеклетки), последняя внедряется в слизистую оболочку матки, т.е. происходит зачатие. В последующем из оплодотворенной яйцеклетки развивается зародыш (эмбрион), у которого постепенно формируются туловище, голова, конечности, образуются зачатки важнейших систем организма (нервной, сердечно-сосудистой, пищеварительной и др.). К двум месяцам беременности зародыш приобретает внешние черты человека. С этого момента и до своего рождения он именуется плодом.

Из материнского организма плод получает необходимые для жизни и развития кислород, питательные вещества, а выделяет в него ставшие ему ненужными продукты жизнедеятельности. Связь между плодом и матерью обеспечивают специальные органы: пуповина (пупочный канатик) и плацента (детское место).

Пуповина одним своим концом прикрепляется к пупочной области плода, другим – к плаценте. В пуповине проходят важные кровеносные сосуды, по которым кровь плода течет к плаценте и обратно. К концу беременности длина пуповины достигает в среднем примерно 50 см, диаметр – около 1,5 см. Плацента имеет форму диска. Одной своей поверхностью она прикрепляется изнутри к стенке матки, а другой, обращенной в сторону плода, – к пуповине. В плаценте содержится множество кровеносных сосудов, по одним из которых течет кровь плода, по другим – кровь матери. В плаценте происходит постоянный обмен веществ между кровью плода и матери. К концу беременности диаметр плаценты составляет 15–18 см, толщина – 2–3 см.

В полости матки плод со всех сторон окружен жидкостью – околоплодными водами, которые обеспечивают равномерное давление на все участки тела плода и тем самым способствуют их равномерному развитию.

Тело плода покрыто слоем (до 1 мм) сыровидной смазки – особого жира белого или слегка желтоватого цвета. В период беременности он предохраняет кожу плода от мацерации (размягчения), а в процессе родов уменьшает трение при прохождении плода через родовые пути. При этом он может в той или иной степени стираться с поверхности кожи, но, как правило, сохраняется в складках тела (шейных, паховых, межягодичной и др.).

На определенном этапе развития плода тело его густо покрывается мельчайшими пушковыми волосами, которые к моменту родов остаются обычно только на плечиках и в области лопаток.

В дыхательных путях и легких плода воздуха нет, легкие находятся в нерасправленном состоянии. Лишь в конце шестого месяца беременности у него появляются глотательные движения, он заглатывает околоплодные воды, вместе с которыми в желудочно-кишечный тракт поступают частички сыровидной смазки, чешуйки эпидермиса, пушковые волосы. У плода происходят периодические волнообразные сокращения мышечной оболочки кишечника (перистальтика), вследствие чего содержимое из желудка и тонкой кишки постепенно продвигается в толстую кишку. Таким образом, к моменту рождения в толстой кишке плода есть содержимое – первородный кал (меконий) – густая мазеобразная масса от желто-коричневого до темнозеленого цвета.

Средняя продолжительность беременности (от первого дня последней менструации до родов) – 280 дней, или 40 недель, или 10 лунных (акушерских) месяцев. К концу 10-го лунного месяца беременности длина плода в среднем равна 50–52 см, масса – 3200–3500 г.

Беременность завершается родами, т.е. изгнанием плода из полости матки через родовые пути наружу. Обычно плод рождается головкой вперед (так называемое головное предлежание). Во время прохождения головки через родовые пути она сдавливается, что вызывает нарушение кровообращения в ее мягких тканях и образование здесь родовой опухоли. Последняя представляет собой студневидно-кровянистое пропитывание мягких тканей с видимой на глаз припухлостью, расположенной чаще всего в затылочно-теменной области. Если же плод рождается ягодичками вперед, то родовая опухоль образуется на ягодицах.

Доношенный здоровый ребенок сразу после рождения начинает дышать (что сопровождается криком), при этом воздух через дыхательные пути поступает в легкие, они расширяются, заполняются воздухом. Наряду с вдыханием воздуха происходит его заглатывание – воздух через полость рта, глотку, пищевод попадает в желудок, а затем распространяется по тонкому и толстому кишечнику.

После рождения ребенка пуповину перевязывают около пупочного кольца (или накладывают специальный зажим) и перерезают, оставляя 3–4 см; в последующем этот кусочек пуповины подсыхает и отпадает. Возникает пупочная ранка, после заживления которой остается рубец – пупок.

Плацента, часть пуповины, плодные оболочки (все это вместе именуется последом) выходят обычно через 15–30 мин после рождения плода, и роды заканчиваются.

При тайных родах, происходящих вне медицинского учреждения, а подчас и без посторонней помощи, пуповина может оказаться неперевязанной и даже неперерезанной.

При судебно-медицинской экспертизе трупов новорожденных осуществляется широкий забор материала на гистологическое, а при необходимости – на вирусологическое, бактериологическое, судебно-химическое исследования, проводится забор крови на групповую и типовую принадлежность.

При данном виде экспертизы в числе других решаются специальные вопросы о новорожденности, доношенности, живорожденности, жизнеспособности плода.

Новорожденность. В педиатрии период новорожденности равняется одному месяцу, в акушерстве – одной неделе, в судебной медицине – одним (первым) суткам с момента появления ребенка на свет.

Почему же в судебной медицине такой короткий срок новорожденности? Дело в том, что с медицинской точки зрения продолжительность родов условно составляет одни сутки, к исходу которых психика женщины без отягощенного анамнеза приходит в норму.

Исходя из этого юристы полагают, что совершение женщиной, родившей ребенка, какого-либо преступления спустя одни сутки после родов следует рассматривать как умышленное: «Убийство матерью новорожденного ребенка во время или сразу же после родов, а равно убийство матерью новорожденного ребенка в условиях психотравмирующей ситуации или в состоянии психического расстройства, не исключающего вменяемости, – наказывается ограничением свободы на срок от двух до четырех лет либо лишением свободы на срок до пяти лет» (ст. 106 УК). При этом речь идет не только об убийстве новорожденного после отделения плода от тела матери и начала самостоятельной жизни, но и об убийстве ребенка, не начавшего самостоятельной внеутробной жизни (например, нанесение смертельной черепно-мозговой травмы родившемуся ребенку до момента начала дыхания).

К признакам новорожденности, учитываемым при исследовании трупа младенца, относятся: неотделенная плацента; оборванная и неперевязанная пуповина; сочная, перламутрового вида не подсохшая пуповина, которая подсыхает к концу первых суток; обильная сыровидная смазка на голове и теле младенца (если оно было обмыто, то сыровидная смазка сохраняется в естественных складках кожи); родовая опухоль в месте предлежания; кровь матери на теле ребенка (признак относительный, так как кровь на коже ребенка может появиться и от причин, не связанных с процессом родов); отсутствие воспалительного кольца вокруг основания пуповины (оно появляется и может быть различимо через 6–12 ч после родов); большое количество (30 г и более) мекония в толстом кишечнике; недышавшие легкие; наличие воздуха только в желудке.

Живорожденность. Согласно Медицинским критериям о рождении (приложение 1 к приказу Минздравсоцразвития России от 27 декабря 2011 г. № 1687н живорождением является момент отделения плода от организма матери посредством родов при сроке беременности 22 недели и более при массе тела новорожденного 500 г и более (или менее 500 грамм при многоплодных родах) или в случае, если масса тела ребенка при рождении неизвестна, при длине тела новорожденного 25 см и более при наличии у новорожденного признаков живорождения (дыхание, сердцебиение, пульсация пуповины или произвольные движения мускулатуры независимо от того, перерезана пуповина и отделилась ли плацента). Мертворождением считается момент отделения плода от организма матери посредством родов при сроке беременности 22 недели и более при массе тела новорожденного 500 г и более (или менее 500 г при многоплодных родах) или в случае, если масса тела ребенка при рождении неизвестна, при длине тела новорожденного 25 см и более при отсутствии у новорожденного признаков живорождения.

Между тем судебные медики работают с трупами, не имея медицинских данных о родах. Методик определения того, имели ли место сердцебиение, пульсация пуповины или произвольные движения, в настоящее время не существует, поэтому вопрос о живорожденности решается по наличию или отсутствию дыхания (хотя бы одного вдоха).

Если новорожденный после рождения дышал, то он родился живым, если дыхания не было – ребенок считается мертворожденным.

Для выяснения вопроса о живорожденности при наружном исследовании отмечают внешние признаки, а при внутреннем проводят диагностические плавательные пробы – легочную и желудочно-кишечную, а также рентгенологическую.

Легочная проба Галена–Шрейера. В воду помещают легкие или их кусочки. Если они плавают, значит в них есть воздух, т.е. ребенок дышал и, следовательно, родился живым. Если же легкие тонут, то они безвоздушны, т.е. дыхания у новорожденного не было, он родился мертвым.

Желудочно-кишечная проба Бреслау (дополняет легочную, но не является решающей). В воду кладут предварительно перевязанные в определенных местах желудок и кишечник. Если они плавают, то ребенок дышат и заглатывал воздух, т.е. был жив. По распространению воздуха в кишечнике судят о длительности жизни ребенка после родов.

Рентгенологическая проба Диллона. Делают рентгенограмму грудной клетки. Если легочные поля светлые, а в желудочно-кишечном тракте присутствует воздух, ребенок родился живым.

Данные пробы применяются только при исследовании трупов без признаков гниения, ибо гнилостные газы, образующиеся в процессе гниения, могут обусловить их положительный результат даже у мертворожденных.

Для изучения таких трупов используют более сложные лабораторные исследования: гистологические, гистохимические, спектральные и др.

Понятие доношенности и зрелости. Доношенность есть срок пребывания плода в утробе матери, равный 10 лунным месяцам.

Согласно Международной классификации болезней, травм и причин смерти Всемирной организации здравоохранения, доношенный ребенок рождается при сроке беременности от 37 до 42 полных недель (259–294 дня), а недоношенный – при сроке беременности менее 37 полных недель (менее 259 дней).

Зрелость – степень развития плода на момент рождения. Она определяется совокупностью признаков: массой тела (не менее 2500 г), его длиной (48–50 см), окружностью головы (34–35 см), ее антропометрическими показателями и пр.

У зрелых младенцев ногти на руках выступают за кончики пальцев, а на ногах доходят до них; яички у мальчиков расположены в мошонке, у девочек большие половые губы прикрывают малые; кожа розового цвета с хорошо развитым подкожно-жировым слоем; пушковые волосы только в области лопаток и плечевого пояса; хрящи носа и ушных раковин эластичны и упруги; есть точки окостенения как проявление постепенного замещения хрящевой ткани скелета костной – это так называемые ядра Беклара: в нижнем конце бедренной кости у зрелого плода его диаметр 0,5-0,7 см, в пяточной и таранной костях – 1,??,2 см, в головке плечевой кости – 0,34 см. Ядра окостенения хорошо сохраняются даже при резко выраженных гнилостных изменениях трупов, поэтому их размеры – важный признак зрелости.

Правда, нередко судебные медики и педиатры ошибочно отождествляют понятия «доношенность» и «зрелость», которые чаще всего наступают одновременно. По мере увеличения сроков беременности обычно возрастает и степень зрелости. Однако новорожденный может быть доношенным, но незрелым и наоборот – недоношенным, но уже зрелым (например, родившийся в период 28–39 недель беременности). Плод, появившийся на свет при сроке беременности до 28 недель, считается выкидышем.

Жизнеспособность с общебиологической точки зрения – способность новорожденного к продолжению жизни вне организма матери. Следовательно, данное понятие относится только к новорожденному, родившемуся живым.

Жизнеспособным является новорожденный, если он может жить вне организма матери, если срок его внутриутробной жизни составляет не менее 28 недель (7 лунных месяцев) и масса тела не менее 1000 г, длина тела не менее 35 см и без несовместимых с жизнью пороков развития.

Трупы новорожденных с массой тела от 500 до 999 г и длиной тела менее 35 см как нежизнеспособные судебно-медицинскому исследованию не подлежат, «судебно-медицинский эксперт может ограничиться определением массы и длины тела и составлением акта».

К грубым, несовместимым с жизнью порокам развития относятся:

– в сердечно-сосудистой системе – эктопия сердца (врожденное смещение органа в необычное место), транспозиция магистральных сосудов (отхождение аорты от правого желудочка, а легочной артерии от левого желудочка сердца), единственный желудочек сердца, синдром гипоплазии (недоразвития) левого желудочка сердца;

– в дыхательной системе – двусторонняя аплазия легких (аномалия развития, когда нет какой-то части (участка) органа), генерализованные бронхоэктазы (расширение участков бронхов как порок развития);

– в центральной нервной системе – анэнцефалия (отсутствие головного мозга), гидроцефалия (водянка головного мозга), тяжелые формы черепно-мозговых и спинномозговых грыж;

– в желудочно-кишечном тракте – отсутствие части пищевода, кишечника на любом уровне и анального отверстия, врожденная непроходимость желудка;

– в мочеполовой системе – двусторонняя аплазия почек и мочеточников, непроходимость шейки мочевого пузыря и др.

В некоторых случаях при тяжелых врожденных дефектах развития своевременное квалифицированное хирургическое вмешательство может спасти жизнь новорожденному.

Продолжительность внутриутробной и внеутробной жизни младенца. Продолжительность внутриутробной жизни плода (с момента зачатия) определяют простым расчетом: при длине тела не более 25 см из цифры, равной длине плода, извлекают квадратный корень; если длина тела превышает 25 см, то цифру, равную длине плода, делят на 5.

Если обнаружен не весь труп, а только его часть, то по длине отдельных костей можно установить длину тела новорожденного, а по ней – внутриутробный возраст.

В связи с тем, что ст. 106 УК применяет такую квалифицирующую характеристику продолжительности внеутробной жизни, как «сразу после родов» (т.е. не дни и часы, а минуты), решение вопроса о продолжительности внеутробной жизни имеет большое значение. Для этого используют рентгенологические данные о распределении воздуха в желудочно-кишечном тракте. Как показывает практика, через 15 мин после рождения воздух можно обнаружить в желудке, через 1 –2 ч – в тонкой кишке, через 5–6 ч – в толстом кишечнике, через 12 ч – в прямой кишке.

Учитываются и другие признаки: пуповина обычно подсыхает к концу первых суток, отпадает на 5–8-й день после родов; пупочная ранка заживает в среднем через 1,5–2 недели; на 2–3-и сутки после рождения рассасывается родовая опухоль и выделяется меконий из толстой кишки.

Причины смерти новорожденных. Смерть младенца может наступить внутриутробно, во время и после родов.

Если ребенок умер до родов, то виной тому могут быть различные болезни и состояния матери (инфекционные и сердечно-сосудистые заболевания, отравления, нарушение обмена веществ, токсикозы беременности и т.д.), заболевания плаценты, пороки ее развития (например, преждевременная отслойка), заболевания самого плода.

Смерть во время родов возможна вследствие анатомических и физиологических особенностей (узкий таз матери), слабости родовой деятельности, разрыва матки; неправильного положения плода (поперечное, косое), обвитая пуповины вокруг его шеи, выпадения пуповины и т.п.

Смерть ребенка после родов может быть вызвана либо насильственными, либо ненасильственными причинами.

К насильственным относят несчастный случай (например, стремительные «уличные» роды, когда ребенок «выпадает» из родовых путей) и убийство. Различают убийство активное (удавление, закрытие отверстий рта и носа, утопление, механическая травма и пр.) и пассивное (оставление новорожденного без помощи, когда смерть может наступить от кровотечения из неперевязанной пуповины, от переохлаждения – не завернутый младенец может умереть даже при температуре 10°С). Диагностировать смерть новорожденного от охлаждения достаточно сложно, ибо при вскрытии не обнаруживается четких морфологических изменений. В постановке диагноза помогает биохимическое исследование на гликоген.

Ненасильственная смерть возможна вследствие нежизнеспособности младенца (недоразвитие плода, пороки развития, уродство), родовой травмы, инфекционных и иных заболеваний.

Вопросы, решаемые судебно-медицинской экспертизой:

1. Является ли младенец новорожденным?

2. Был ли он доношенным и зрелым? Если он родился недоношенным, то какова была продолжительность его внеутробной жизни?

3. Был ли младенец жизнеспособным? Если нет, то чем обусловлена его нежизнеспособность?

4. Живым или мертвым родился младенец?

5. Если ребенок родился живым, то сколько времени он жил после рождения?

6. Есть ли на трупе какие-либо повреждения? Если да, то являются ли они прижизненными или посмертными, каким орудием могли быть причинены?

7. Имеются ли признаки ухода за ребенком (перевязка пуповины, кормление и т.д.)?

8. Какова причина смерти ребенка? Существует ли прямая причинная связь между обнаруженными повреждениями и наступлением его смерти?

9. Как давно наступила смерть?

10. Какова групповая принадлежность крови младенца?

Добавить комментарий